La Microchirurgia

La moderna microchirurgia dell’Acufene

Possono essere aggrediti in via microchirurgica:
gli acufeni da processi espansivi dell’orecchio medio (es. colesteatoma) e tumori vascolari come il tumore glomico;
gli acufeni da primitivo ‘danno’ cocleare: traumi acustici, da variazione improvvisa della pressione barometrica, da insufficienza vascolare acuta o cronica recidivante con grave compromissione dell’udito su tutte le frequenze. In quest’ultimo caso la microchirurgia consiste nell’utilizzo del metodo di Jack Pulec e cioè la sezione completa del nervo cocleare (uditivo) o, in alternativa, la labirintectomia con o senza avulsione del nervo cocleare.
Oggi è in auge ‘l’impianto cocleare,’ che,oltre a garantire un miglioramente uditivo, consente l’apprezzabile diminuzione dell’acufene; la stimolazione magnetica transuranica, la stimolazione elettrica della cute del padiglione ed altri metodi ‘fisici’ di non unanime efficacia terapeutica; la musicoterapia e l’ascolto dei suoni della natura’.
Gli acufeni da lesione primitiva del nervo acustico: presenza di neurinoma del nervo; di conflitti vaso-nervo che provoca una compressione meccanica e pulsante lungo il decorso del nervo stesso da parte di vasi arteriosi ad esso contigui;
gli acufeni che si accompagnano a perdita uditiva prevalente e settoriale su tonalità acute o gravi, senza concomitante conflitto vascolare o neurinoma dell’acustico, si possono affrontare con la: Neurotomia Parcellare Superselettiva del nervo Cocleare sec. A.Gandolfi.

 

La decompressione microvascolare del nervo acustico per l'acufene e la vertigine invalidante sec. Jannetta-Gandolfi

P.J.Jannetta neurochirurgo e Maestro dello Scrivente pubblicò su ‘Surgical Forum’ nel 1975 i primi casi da Lui trattati mediante microdecompressione vascolare (cioè distacco del vaso dal nervo con vari materiali protesici). I predetti casi costituiscono la prima testimonianza della possibile occorrenza di un conflitto vascolare a carico del nervo acustico come ‘generatori’ di alterata funzione neurale, quali il tinnitus (acufene). Nella maggior parte dei casi l’acufene si accompagna a calo uditivo di lunga durata.
La diagnosi pre-operatoria viene effettuata mediante il rilievo di vari parametri uditivi e nella esecuzione diagnostica di risonanza magnetica nucleare ad alta definizione, con ricostruzioni tridimensionali (es.FIESTA 3D), che visualizza i vasi fisicamente a ridosso del nervo
Un solo segno/sintomo audiologico, anche se non chiaramente indicativo di lesione del nervo, qualora corroborato dall'evidenza in di un vaso in situazione ‘conflittuale’ col nervo uditivo, pone l'indicazione all'intervento chirurgico. Alcuni autori hanno addirittura riportato un miglioramento dell'acufene, dopo decompressione vascolare, in soggetti senza funzione uditiva dal lato dell'acufene (Ko Y Park CW).

In rari casi si osserva, come complicanza della microdecompressione per l’acufene, una aggiuntiva compromissione dell’udito. La terapia microchirurgica dell'acufene se precoce, ha maggior successo.
La tecnica microchirurgica di decompressione vascolare utilizzata dal presente Autore, è definita ‘tecnica E.L.I.S.A. , cioè ‘extreme lateral iuxta sigmoid approach’. Questa evita l’utilizzo di spatole o divaricatori posti sul cervelletto, potenzialmente assai lesivi.
Qualora non fosse evidente la situazione di conflitto tra vaso e nervo, in presenza di funzione uditiva non compromessa in toto, con perdite dei toni sugli acuti o sui gravi,si pone l'indicazione ad un intervento parcellare, cioè limitato, sul nervo stesso, per cui si seziona solo una parte delle sue fibre, in base ai dati dell’acufenometria. Ciò è possibile in quanto esiste nell’uomo una disposizione delle fibre acustiche topograficamente definita.

La sezione parziale del nervo acustico, che si approfonda a ricomprendere circa la metà del nervo e costituisce la Neurotomia Parcellare (o frazionata) Superselettiva del Nervo Cocleare secondo A.Gandolfi.
Essa è applicable negli acufeni che si originano nella coclea, alla estrema periferia neurale dell’apparato uditivo e che 'viaggiano' lungo il nervo senza impedimento, comunque SEMPRE quando non sussiste l'evidenza (alla Risonanza o intraoperatoriamente) di conflitto neurovascolare. La neurotomia rappresenta una deafferentazione acuta dell’input sensoriale, avente valore di blocco di ogni segnale errato a partenza dalla coclea lungo il nervo acustico e la via acustica centrale principale ed accessorie.
La letteratura moderna è favorevole alla microchirurgia dell’acufene (Lesinski et al 1979; Wiet RJ et al1989, Ko e Park, 1997; Brookes, 1996 Ryu et al, 1999; Okamura et al, 2000 ; H.D.Jho, 2003; De Ridder et al 2004; De Ridder et al, 2005; etc…).Vengono riportati risultati definitivi di scomparsa del tinnitus nel 45% dei casi; in oltre il 90% dei casi ricomprendendo anche i casi di ottimo e stabile miglioramento. Questo deve essere riferito dallo stesso paziente, deve essere a lui gradito, anche a distanza di tempo e confermato dall’ acufenometria post-intervento.